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最好的治疗不只是医术,还有信任

王伟 王建军

2022-01-08 16:11:23来源 诸城信息港

  对于退休老教师祝老师来说,2021年注定是她78年漫漫人生中历经磨难的一年,这一年,她因为胆道中的一颗颗小小的结石而危及生命,从发病到康复的四个月中,她辗转诸城、青岛两地三家医院,先后五次住院,两次病危通知住进重症监护室,历经艰难,最终能康复出院,的确经过了一番波折。

  一块小小的石头为何如此难缠?一波三折的治疗过程中医生、患者和家属面对怎样的艰难抉择?下面这个真实的小故事能让我们明白这样一个道理:最好的治疗不只是医术,还有信任!

王建军 介入 DSC_8249.jpg

  病危入院

  祝老师三年前脑出血留下后遗症,幸亏手术及时,术后生活还能自理,但是四个月前突然不明原因的反复高热、寒战,自行在家吃感冒退烧药半个月后病情仍不见好转,日益严重,不得已入住诸城中医医院老年病科,经全面检查,科主任冯培宏终于找到了祝老师反复发烧的症结,初步诊断是胆系感染所致,超声检查发现:胆囊增大明显,内见两块巨大结石。

 

  初步诊疗方案:1、手术摘除胆囊,迅速找肝胆外科会诊,但是老人血红蛋白只有26.9g/L,而且双肺感染,身体条件不行,耐受不了全麻下的外科手术。2、内科继续保守治疗,但是抗炎治疗已经很长时间,反反复复不见好转,每天高烧、退烧,祝老师日渐虚弱,继续下去也不是办法,怎么办?入院4天后当大家还在纠结时,祝老师突然昏迷、39.5度高烧不退、房颤、血压不稳,只好从普通病房转到了重症监护室(ICU)。 ICU主任马常富分析:持续的胆系感染,单靠药物抗炎治疗很难压住高烧,还是要尽快进行胆系外科治疗才能从根本上解决问题。

  病情紧急,怎么办?某种程度上来讲治病就像一场战争,一套战术不行,只能再寻他法,刻不容缓!对于胆道结石来说,当今临床有的几种方法:开腹、腔镜、ERCP、介入取石,前三种治疗办法需要全麻,创伤相对较大,经过综合会诊,都不适合进行,只有微创介入治疗可以局麻下进行。当介入科被邀请会诊时,副院长王建军认认真真的翻看着厚厚的病历资料并陷入了沉思,患者高龄、肥胖、有多种基础病,身体条件非常非常差,诊断尚不完全明确,内科保守病情不能维持,外科手术又耐受不了。患者的身体条件不理想时手术该不该做?这个问题没有标准答案,往后一步保守点,不惹事;往前一步,就是一只脚踏入了风险之中,后果难料。许多时候,担责会让人畏惧,也会让人兴奋,袖手旁观非医者仁心,决择总在犹豫的边缘做出。他还是说出了自己的意见:患者胆系感染引起的高烧,诊断基本确定,及时的胆系穿刺引流是最直接最快的治疗方案,风险虽然存在,但是,积极一点就会争取到患者良好的预后,消极一点,可能就是放弃患者的生存权利,听天由命。怎么选择,决定权在患者家属,执行力在我们医者,现在祝老师的情况十分危急,任何一点刺激都能成为压倒骆驼的最后一根稻草,要实施介入手术,必须要承担风险。

  家属商量后很快就做了决定,毫不犹豫的信任,做!  
  很顺利,在彩超引导下胆囊穿刺一步到位,创伤很小很成功,置入引流管后引流出大量的脓性液体,确定了胆囊感染的诊断。再后来慢慢引流液变黄、变清,炎症得到了很好的控制,祝老师病情慢慢好转起来。
成功穿刺肝内胆管.jpg
成功穿刺肝内胆管
 
  辗转三家医院无法手术
  胆囊引流后,高烧没有再出现,但是隔三差五老人还是会发低烧。外科专家建议,趁着现在患者身体好转尽快行胆囊切除,永绝后患。为了安全起见,切除胆囊的手术计划到上级医院去做,于是祝老师转到了青岛某大医院。但是住院后经过多次会诊,因身体状况一直没有达到外科手术条件,手术迟迟没有做成,后来建议再转回下级医院调理好身体后再做。这样祝老师又转回来到我市另一家医院继续保守治疗,患者天天抗炎打针但还是偶尔的发低烧,家属天天熬夜守候被折磨的疲惫不堪。这样兜兜转转一个多月后,患者和家属终于都受不了了,要求暂时停针,回家观察几天看看。 
 
  祝老师出院回家后心情大好,再加上饮食起居等方面的改善,身体状况一天天的好转起来,没有继续发烧,慢慢的胆囊引流量越来越少,引流管最后也关闭掉了,只剩拔管了,可是就在闭管后十几天的时候,又出问题了,祝老师偶尔的感冒受凉,接着又出现高烧不退!没办法,只好再次入院治疗。
 
  导致反复发烧的症结到底何在?入院后内、外、介入科经过再次会诊反复推敲和论证,怀疑“元凶”应该还是胆系感染的问题,最后决定再次给予经导管胆系造影,果不其然,当通过胆囊引流管反复造影发现胆总管末端存在一枚豌豆粒大小的小结石,由于太小以前CT、超声检查都没有显影,是不是它的原因值得高度怀疑。
 
  第一次介入取石失败
  鉴于患者目前的身体状况耐受不了腔镜和ERCP手术,去除这块小结石,考虑了两个微创治疗方案:一是微穿针穿刺肝内胆管,然后行经皮胆总管结石取石术,不过目前肝内胆管不扩张,穿刺难度,逼不得已不用;二是经胆囊引流管窦道,经胆囊管到达胆总管取石,相对简单。
 
  患者家属决定先采取第二个方案试一试。但是上台手术后,问题出现了,原来胆囊管在这几个月的慢性炎症过程中早已经迂曲硬化,最细的微导管也通过不了,第二个方案以失败告终,这次手术后回到病房,患者体温很快又升高到39.3,病情又急剧恶化,怎么办?外科手术和经内镜逆行性胆管结石取石术(ERCP)都不能做,只能走穿刺肝内胆管这条路了,但是肝内不扩张的肝内胆管常规是闭合状态的,细如线丝,彩超、CT下都不能引导,穿刺犹如大海捞针,不能保证一次成功。和家属沟通后,患者的老伴,一位睿智慈祥的老校长再次给予了坚定地信任和支持,做!
取石完成后.jpg
 
取石完成后
  第二次介入取石失败
  第一次尝试后的第二天,在做了充分的准备后再次上台。“虽然成功率很低,但并不是一点机会也没有,如果穿刺成功就会挽救患者的生命。”但事与愿违,经过多次的反复试探穿刺后,终究没有穿刺成功,因怕患者还在高烧,时间过长患者身体吃不消只能结束。
  脱下厚重的铅衣,王建军的后背已经湿透,他的心情也跌入谷底。“王院长,您已经尽力了,咱们就听天由命吧。”穿刺又一次失败,虽然家属很失望但是这一句谅解的话语,让他感动又羞愧。“当我们的工作遇到瓶颈时,患者和家属对我们的理解和支持,无异于是对我们灵魂的鞭策。”他脑海中一直萦绕着这句话,他明白如果就此放弃患者可能会丧命。虽然是微穿不会造成大的创伤,但是一次次的上手术台任何人都难以接受。再试试?家属会同意吗?再不成功怎么办?如何交代?第二天早上,当再见到老校长的那一刻,他的目光是游移的,他怕碰上老校长那殷切的目光,但是再望一望床上祝老师因为高烧而受尽折磨的样子,作为医者又不死心就这样袖手旁观。“再试一试吧 !”王建军还是开口了,他对患者的热忱、对工作的严谨以及讲解病情时的耐心细致,让老校长非常感动,令他对治疗产生了无比的信任,同意再试试,如果不成功就彻底放弃。
 
  第三次介入治疗成功
  下午2:00手术再次开始,时间一分一秒地过去,经过不断地调整和试探,就在所有人都精疲力尽的时候,导管室内沉闷的空气突然被一声欢呼打破了,“太好了,终于穿上了!”经过1个多小时的奋战他们终于穿刺到一条细细的肝内胆管,然后成功置入鞘组,球囊扩张,推送结石入十二指肠,所有这些操作一鼓作气,手术终于顺利完成。当看到圆圆的小结石从胆管内溜出壶腹部,在十二指肠内一路走远时,所有人感到一阵从没有过的轻松,忘记了他们身上厚厚铅衣的重量。
 
  这次介入手术后祝老师高烧渐退,经过几天观察后病情完全好转出院回家。一场经历了近四个月,一波三折与疾病作斗争的历程终于完结,至此祝老师终于完全恢复健康!直到今天,再没有出现发烧的症状。
 
  这个真实的病例告诉了我们,如果患者给予医生理解和信任,愿意跟医生共担风险,医生就会迎“险”而上,为患者赢得最大的收益。但如何让患者信任,也是医生应该思考的。
 
  “患者凭什么信任我们医生呢?我们有胆量、有技术,甚至有把握,那要展示出来,有效沟通,让患者信任!”王建军说,对祝老师他之所以能、敢冒险一试的唯一理由就是患者和家属对我们无比坚定地信任!“当老校长握着我的手说,小王,你就大胆地再试一试吧,不成功我也不怪你时,我的眼眶是湿润的!因为这种信任对我们来说,比什么都珍贵,都有动力,值得我们去赴汤蹈火,在所不辞。”





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